MARCHA IDIOPÁTICA DE PUNTILLAS
La aparición de la marcha autónoma en el niño es un proceso dinámico que se inicia normalmente entre los 12 y los 14 meses, y en el cual el patrón va cambiando y evolucionando hasta obtener unas características similares a las del adulto entre los 3,5 y los 5 años.
En los primeros pasos autónomos solemos encontrarnos una inclinación del cuerpo hacia delante, con las extremidades un poco flexionadas y separadas para conseguir un mayor equilibrio. Aunque generalmente inician el contacto con toda la planta del pie, en ocasiones encontramos una cadencia de pasos alta donde los pies golpean contra el suelo de forma rápida y brusca, y que genera un contacto inicial con la superficie que realizan principalmente con la parte delantera o antepié. De esta forma, podemos encontrarnos que los niños en esta etapa presentan una marcha de puntillas, entendida como la dificultad para que el talón contacte con el suelo durante la fase de apoyo del ciclo de marcha.
Este patrón normalmente desaparece a los 3 o 6 meses de haberse iniciado, cuando la marcha madura y el niño pasa a contactar el pie con el suelo a través del talón, por lo que en muchos casos este patrón de marcha desaparece por completo sobre los 2 años de vida.
Hay que entender esta marcha de puntillas como la capacidad de búsqueda que tiene el ser humano por encontrar el mejor patrón posible en su organización de la postura bípeda; una búsqueda por aumentar el tono en una posición que inicia su aprendizaje, o la simple necesidad de probar diferentes apoyos hasta percibir a nivel propioceptivo que finalmente apoyando toda la base plantar es mucho más estabilizador. Forma parte de la variabilidad del comportamiento motor.
Sin embargo, hay que valorar que esa marcha inicial en puntillas no se convierta en “equino idiopático”. Debido a la evolución del patrón de marcha, esta marcha de puntillas puede considerarse normal en las primeras etapas del desarrollo, pero debe desaparecer antes de los 2 o los 3 años. Por lo tanto, si dura unos pocos meses no debe generar preocupación, sobre todo si se combina con el apoyo total de la base plantar.
La marcha de puntillas también aparece como un síntoma frecuente en niños con patología neurológica, traumatológica o neuromuscular, así como en otros problemas del desarrollo en los que puede alcanzar una prevalencia de más del 40%. En estos casos, la marcha de puntillas se considera de origen médico, y las patologías que más frecuentemente se relacionan con ella son la parálisis cerebral, los trastornos del espectro autista, la distrofia muscular, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y los trastornos del lenguaje y del aprendizaje. Asimismo, la retracción del tríceps sural, la artrogriposis, las dismetrías y otros problemas óseos, como el pie zambo, cursan con marcha de puntillas.
Cuando no se encuentra una justificación médica para la marcha de puntillas, se denomina marcha de puntillas idiopática, cuya prevalencia se estima en un 2-24%.
Los factores de riesgo que se consideran para desembocar en la marcha de puntillas idiopática son: tener antecedentes familiares positivos, las complicaciones perinatales y el uso de andador, que aparece como un factor relacionado con la persistencia del patrón.
La relación de la marcha de puntillas idiopática con problemas en el período perinatal y a su asociación con alteraciones en diversas áreas del desarrollo neuromadurativo hace que algunos autores piensen en un posible origen común para estas condiciones en el sistema nervioso.
Entonces, ¿Qué es la marcha de puntillas idiopática?
La marcha de puntillas se define como el patrón de marcha, que aparece bilateralmente, en el que se presenta una flexión plantar excesiva que lleva a que no se produzca el contacto del talón con el suelo en el momento de contacto inicial y/o se produzcan otras alteraciones durante el resto de la fase de apoyo, como la elevación prematura del talón.
El concepto “idiopática” hace referencia al hecho de que se desconoce la causa que lleva al niño a desarrollar este patrón de marcha alterado.
Normalmente el diagnóstico de marcha de puntillas idiopática suele ser un diagnóstico por exclusión, es decir que se llega a él una vez que el resto de condiciones médicas que provocan una marcha en puntillas (como son las alteraciones neurológicas, neuromusculares u ortopédicas) se han descartado.
Para poder diagnosticar la marcha de puntillas idiopática se debe llevar a cabo una serie de valoraciones, entre las que se debe incluir el examen neurológico y la valoración musculoesquelética. Una de las herramientas que ayudan a su detección es la “Toe Walking Tool”.
Características de los niños que presentan una marcha de puntillas idiopática.
Los niños que son diagnosticados de marcha de puntillas idiopática generalmente presentan las siguientes características:
- Presentan una historia clínica en la que el parto y el desarrollo han sido normales.
- Siempre muestran una alteración bilateral y simétrica (o sea en las dos piernas y con el mismo grado de afectación).
- Pese a que parecen preferir caminar con el patrón de marcha de puntillas, son capaces, al menos en los primeros años, de caminar voluntariamente realizando la marcha con contacto de talón en el suelo.
- A menudo la bipedestación la hacen con los pies apoyados en el suelo, pero al caminar o correr es cuando lo hacen sobre los dedos del pie.
- Son niños capaces de caminar, correr y saltar en sus dedos del pie sin ningún problema.
- Hay niños que su marcha de puntillas se exagera cuando caminan descalzos o cuando caminan sobre superficies que aumentan sus sensaciones táctiles (revestimiento, baldosas de frío, hierba).
- En el examen neurológico presenta el tono muscular, los reflejos, la sensibilidad y la fuerza normales.
- En la valoración musculoesquelética se puede presentar limitación en flexión dorsal pasiva del tobillo.
¿Cuál es el origen de este tipo de marcha?.
Según lo anterior, se diagnostica como niño con marcha de puntillas idiopática a aquellos niños donde se desconoce la causa que les lleva a presentar esta forma de caminar y tienen más de 2 años. Sin embargo, aunque por el momento no hay una evidencia científica que determine las causas que llevan a ella, sí que hay una serie de teorías que hacen pensar que este modo de andar puede en realidad no ser idiopático, osea “sin causa”.
Entre las teorías que se valoran en estos momentos encontramos las que indican que:
- Podría haber una historia a familiar que predisponga a presentar marcha de puntillas. Se ha visto que hay una mayor incidencia en niños varones, que a menudo presentan antecedentes familiares.
- También que la marcha de puntillas idiopática podría ser un elemento de una condición más global del desarrollo neurológico, ya que muchos de estos niñ@s presentan otros diagnósticos junto al de marcha de puntitas. La marcha de puntillas tiene una alta prevalencia entre los niños con un trastorno cognitivo.
- Otra causa que se ha apuntado es la hiper o hiposensibilidad.
- En cuanto a la hipersensibilidad o aumento de la sensibilidad, se ha planteado que al niño podría no gustarle la sensación de diferentes superficies en sus pies descalzos, haciendo que apoye sólo sus dedos para disminuir la superficie del pie que contacta con el suelo.
- En cuanto a la hiposensibilidad o disminución de la sensibilidad, se ha planteado que los niños podrían caminar de puntillas para aumentar la fuerza del impacto que sienten al caminar, ayudándoles de esta manera a tener más información.
Consecuencias de la marcha idiopática.
Algunos estudios han demostrado que los niños más mayores, sobre los 4 a 8 años de edad, con marcha de puntillas idiopática persistente muestran una reducción en la flexibilidad de la articulación del tobillo. También pueden acabar provocando deformidades en la alineación del pie. En los niños más mayores y adultos puede provocar molestias o dolor en la pantorrilla, callosidades en la planta del pie,…
Por otro lado, también se ha visto que en momento de cargar el peso estando de pie los niños con puntillas idiopáticas no lo hacen de forma similar a los niños que no caminan de puntitas.
Por este motivo se recomienda la identificación y el tratamiento temprano para evitar el acortamiento de los gemelos y la aparición de otras alteraciones secundarias, así como el desarrollo de posibles anomalías persistentes en marcha y/o el equilibrio.
Tratamiento de la marcha de puntillas idiopática.
Para los niños más pequeños con marcha de puntillas idiopática y sin acortamiento se recomienda empezar haciendo un seguimiento y observación, para ver cuál es la evolución que presenta el propio niño. Si la marcha de puntillas persiste, se recomienda iniciar la intervención con el fin favorecer una corrección en el patrón de marcha, evitar el acortamiento del tríceps sural y/o la aparición de deformidades.
Las intervenciones son diferentes dependiendo de los objetivos planteados para cada niño, siendo las más habituales y las que cuentan con mayor evidencia:
- Fisioterapia: dirigida a la realización de estiramientos, fortalecimiento, ejercicios de movilidad del tobillo y entrenamiento de la marcha.
- Terapia Ocupacional: dirigida a aplicar estrategias de integración sensorial.
- Ortesis: aplicación de plantillas u ortesis pie tobillo durante el día para favorecer un patrón de marcha más normalizado; y de ortesis nocturnas dirigidas a aumentar flexibilidad muscular.
- Yesos seriados: aplicación de moldes de yeso dirigidos a aumentar la longitud del tríceps sural.
- Cirugía Ortopédica: dirigida a alargar el tríceps sural cuando se han acortado de manera importante.